近日，廣東省藥交平臺發布《關于做好我省醫療機構藥品交易“兩票制”相關工作的通知》，這意味著醞釀了11年的兩票制，在經歷了6個月過渡期的廣東，終于實質性地進入了執行期。
截至2018年1月，全國有31個省份發布了藥品“兩票制”實施方案；截至2018年6月，除北京、新疆、貴州等少數幾個省份，其余省份均已陸續開始執行兩票制。
兩票制是指藥品從生產企業到流通企業開一次發票，流通企業到醫院再開一次發票，壓縮藥品流通環節，降低流通成本，進而降低藥價，這一政策的引導下，醫藥流通的供應鏈模式正在改變。
“代理層級越多，層層加碼的銷售費用和各種行賄回扣疊加在一起，會使藥品價格變得非常昂貴�！畠善敝啤诖蟠罂s短藥品流通環節和規范藥品流通秩序的過程中，打擊藥品流通中‘走票與洗錢’等不規范行為�！�6月12日，一位央企政府事務代表告訴21世紀經濟報道記者，隨著營改增等其它政策的實施，藥品流通行業的運營將更加透明，盈利也將趨于規范，我國醫藥行業的洗牌正在深入推進中。
行業集中度提升
“兩票制”首發于2007年《廣東省醫療機構藥品陽光采購實施方案（征求意見稿）》，但當時受到30多家企業聯名抵制，不了了之。直到2017年1月9日，國家衛計委印發《關于在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”的實施意見（試行）》，宣告全國“兩票制”的開始。
“始發”的廣東也再度迎來破冰，兩票制進入施行期�！皬V東省實行‘兩票制’對我國醫藥流通市場改革具有里程碑式的意義�！�招商證券吳斌團隊在其研報中指出，廣東省醫藥市場體量龐大，2016年藥品流通行業銷售規模為1603.03億元，占全國總銷售額的8.72%，居全國首位；近5年復合增長率為17.17%，也高于全國同期水平。此番廣東省全面實行“兩票制”前，已進行了為期半年的過渡期，但預計正式推行后仍會對省內市場帶來一定沖擊，對于調整不太順利的企業，可能業績會出現較大波動。另外，受“兩票制”影響，省內的小型醫藥商業企業的生存環境會更加嚴峻，對國藥一致等省內大中型企業可能是趁勢提高市占率的機會。
這種分析是兩票制推行對行業影響的縮影。全國范圍內推行“兩票制”后，最直接的影響表現在三個方面，上述央企事務代表指出，首先，該政策壓縮了藥品流通環節，行業中起流通作用的醫藥分銷公司的調撥業務會受到限制，以代理和過票為主的中小型醫藥商業公司會衰落。但具有“物流、資金流和信息流”一體化的醫藥商業公司，按照中標價格將藥品賣給醫療機構，兩票制對其影響不大。
這種影響下，醫藥行業的集中度已大幅提升。對比國外市場，我國醫藥流通行業的特點是整體行業集中度較低，分銷網絡較分散，且地域差異明顯。全國共有藥品生產企業5065家、接近2萬億藥物使用規模、13508家代理商。其中，代理商中大部分都是區域性企業，大都覆蓋本省范圍，市場占有率較低。全國性的流通龍頭僅國藥控股、華潤醫藥、上海醫藥與九州通四家。上述事務代表人指出，兩票制的推行，倒逼中小型企業向大型企業靠攏，通過重組兼并等方式，大大提升藥品配送的集中度，加速醫藥行業洗牌。
洗牌已在推進，國內原來眾多的醫藥公司要么被大公司兼并重組，要么成為科工貿一體化大型生產企業的“兩票制”醫藥商業公司，要么就申請歇業或者停業。
以在全國范圍內率先推行“兩票制”的福建省為例，全省公立醫療機構藥品配送企業通過公開遴選，最后確定11家配送企業，數據顯示，福建省藥品流通配送商數量已由2012年的176家，減少到2016年的40家，77%的配送商已經“消失”。而按照規劃，最終，全國醫藥商業企業的數量可能只保留2000多家，也就是說，將有11000多家代理商或消失。
醫藥商業流通行業的競爭格局短期內預計會是“全國龍頭+區域龍頭+偏遠散戶”的競爭格局。湖北一藥企策略負責人也表示，一些散戶或自然人會逐步被全國龍頭或區域龍頭整合，最終形成“全國龍頭+區域龍頭”的競爭格局。
行業集中度帶來的市場效應也顯現出來。各上市醫藥商業流通企業公布的2018年第一季度報告顯示，除個位數的藥企營收持平或下滑外，其他醫藥商業流通上市企業業績繼續增長，而主營業務利潤方面均呈上漲趨勢。
規范化推行
“‘兩票制’還讓藥品的價格暴露在陽光下。藥品行業一直存在‘全國總代理、省級代理、地級市和區縣級代理以及分醫院代理’的代理模式�！鄙鲜鲅肫笳聞沾肀硎�，層層加價導致藥品價格虛高現象嚴重。兩票制后，代理銷售模式就無法繼續走票或者過票，再加上國家稅務總局金稅三期系統的運營，借此打擊了行業偷稅漏稅行為。對醫療機構來說，“兩票制”因要求配送企業必須提夠生產企業開出的第一票發票和隨貨同行單，這樣對藥品流向管理更加嚴格，能夠打擊假劣藥品流入醫療機構，確保醫療機構臨床用藥安全性。行業也朝著規范化、現代化和集約化的方向發展。
這種方向要順利實施也并非一躇而就。
在執行方面，部分省份突破政策界限，與國家要求不符，上述策略負責人表示，有些地方則出現一定地方保護傾向，多倉協同、跨區域配送等政策落實不到位；部分區域的醫療機構配送權被特定企業壟斷。
民生證券研報中指出， 我國兩票制覆蓋面積廣，僅試點方面就涉及11個省份200個城市。從公開的政策來看，各省之間具體政策差異較大，重慶、海南、廣西、云南向工業開口較多，江蘇向商業開口較多。安徽兩票制政策與國家版本最為類似，而陜西由醫療機構主導配送企業選擇，與醫改方向有所偏差；重慶和江蘇兩票制政策存在爭議，重慶放開全國總代理， 在某種程度上延續了過去的購銷結構；青海的政策藥店為商業全覆蓋+獨家配送；浙江對“兩票”的認定最為嚴格，將來有可能會被借鑒。雖然出于各省不同的訴求，細則上有所不同，但總體而言，各省兩票制推進進度符合預期。
“兩票制”票數界定成關鍵，上述研報還指出，目前，“兩票制” 的落地仍然面臨著醫療機構驗票、配送費提高以及影響零售藥店發展等諸多問題，其中能否將全國總代理視同工業是目前亟待解決的關鍵問題，部分難題仍需時間進一步解決。
北京鼎臣醫藥管理咨詢中心創始人史立臣則表示，兩票制由國家政策層面強制推行，落地并不存在明顯的障礙。但在實際操作上，偏遠地區是否執行兩票制有待商榷。因為在偏遠地區和基層醫療體系推行會成本較高且難度大，事實上由自市場調配的定價配送，會更有效地提升效率，節約社會總成本。此外，全國總代理是否算入兩票制中的一票還待討論。目前各省的標準正在跟國家標準統一，即全國總代理算入兩票制中的一票。
從市場表現來看，不少大型流通企業的調撥業務出現一定幅度的下滑。在兩票制的運行規則下，制藥企業直接向當地醫藥公司發貨，中間調撥環節被取消后，對傳統大型流通企業的調撥業務造成一定沖擊。區域性醫藥流通龍頭企業人民同泰在2017年年報中透露，受兩票制影響，公司商業調撥業務營業收入16.72億元，同比下滑34.24%。上述策略負責人也指出，小型流通企業配送的藥品退出醫院還有一定的時間，全國龍頭醫藥商業流通企業的業務更替所帶來的業務增長需要契機。
兩票制執行后，受益于行業集中度提升，藥企迎來銷售收入增長的同時，銷售費用顯著增長，在營收中的占比提高。據不完全統計，139家醫藥上市公司的2017年報中披露，共計123家企業的銷售費用較去年實現增長。其中，增長額超過1億元的有62家，約占一半。從增長額度來看，復星醫藥、華潤三九等龍頭企業居前。從增長幅度來看，部分藥企銷售費用漲幅呈倍數增長。2017年，靈康藥業銷售費用5.39億元，較上年同期增長約9倍；福安藥業2017年的銷售費用為5.83億元，較上年同期增長逾3倍；雙鷺藥業2017年的銷售費用為3.69億元，較去年同期增長約3.5倍。
”與此同時，這些企業的營收也出現不同程度的上漲，行業增速明顯�！吧鲜霾呗载撠熑酥赋�，商務部數據顯示，2017年，我國醫藥產業中規模以上醫藥企業主營業務收入29826.0億元，同比增長12.2%，恢復至兩位數增長，對比2016年，增速提高2.3個百分點，而企業和行業的成績與行業的變革關系頗大。
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